Nouveau patient

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Un professionnel de santé ?

Un ami ou une connaissance ?

Autre

Veuillez indiquer son nom

Avez-vous besoin de soins spécialisés en parodontologie : maladies gingivales, dents mobiles ou déchaussées ? *

Oui

Non

Avez-vous besoin de soins spécialisés en implantologie : dents manquantes ou devant êtres remplacées par un(des) implant(s) ? *

Oui

Non

Avez-vous besoin de soins spécialisés en esthétique du sourire : blanchiment, alignement des dents ou modification de la forme de vos dents ? *

Oui

Non

Souhaitez-vous que nous réalisions un détartrage au cours de cette première consultation ? *

Oui

Non

Motif de la consultation *

Ajout de pièces jointes (radio, photo, etc…) si vous en avez

Pièce jointe (Image, PDF, Word, 8Mo max)

Information : Merci de bien lire et cocher les cases ci-dessous :

Le délai d’attente pour un premier rendez-vous est en moyenne de 2 à 3 mois. *

Accepter

La première consultation est un bilan global dédié à bien vous connaître, comprendre votre historique dentaire, et procéder à un examen clinique et radiographique. *

Accepter

Dans la plupart des cas : aucun soin dentaire n’est réalisé à la première consultation. *

Accepter

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ps : Les questions possédant "*" sont obligatoires.

CABINET DE CHIRURGIE DENTAIRE DE LA BORNIÈRE

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